Medgivande till betalning vid autogiro
Jag medger att uttag får göras från angivet bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för överföring till denne via bankernas automatiska betalningstjänst Autogiro. Banken är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela mig i förväg om begärda uttag. Meddelande om gjorda uttag får jag på kontoutdrag från banken. Medgivandet kan på min begäran överflyttas till annat konto i banken eller till konto i annan bank.
Jag skall senast bankdagen före förfallodagen ha tillräckligt med pengar på kontot för mina betalningar. Jag medger att uttaget får belasta mitt konto i banken enligt bankens regler.
Uttag från mitt konto får ske på förfallodagen eller inom en vecka därefter om jag i god tid innan förfallodagen har fått meddelande om belopp, förfallodag och betalningssätt eller om jag godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara och tjänst.
Bankgirocentralen BGC AB har i uppdrag att sköta autogirorutinen för bankens räkning. Jag medger därför att uppgifter ur bankens register om kontots nummer och adress får samarbetas med Bankgirocentralens uppgifter till ett register.
Mitt medgivande gäller tills vidare. Medgivandet upphör fem bankdagar efter det att jag skriftligen återkallat det hos betalningsmottagaren eller banken. Jag kan också stoppa ett eller flera uttag genom att kontakta betalningsmottagaren eller banken senast fem dagar före förfallodagen.

__________________________________________
Mottagarens bankgironummer (se hyresavi)
__________________________________________	__________________________________________

Hyresgästens namn				Kontraktsnummer

__________________________________________
Hyresgästens adress

__________________________________________
Clearingnummer*, kontonummer som beloppet skall
dras från
__________________________________________
Bankens namn

__________________________________________
Hyresgästens postadress

__________________________________________
Hyresgästens e-postadress

__________________________________________
Kontohavarens personnummer/organisationsnummer Hyresgästens telefonnummer dagtid

Jag har tagit del av och godkänner villkoren för autogiro
__________________________________________	__________________________________________
Ort och datum					Underskrift av kontoinnehavaren

*Clearingnummer är bankkontorets fyrsiffriga nummer.
Swedbanks clearingnummer har ibland fem siffror, t ex 8105-9, uteslut då den femte siffran, i detta fall 9.
Handelsbankens clearingnummer skall alltid börja med 6.
Nordeas clearingnummer för personkontor är 3300.